Аваскулярний некроз головки стегнової кістки – симптоми, лікування і наслідки

Асептичний некроз головки стегнової кістки — захворювання, при якому тканини головки стегна піддаються некрозу внаслідок повного або часткового порушення кровопостачання в ділянці кульшового суглоба.

Анатомія кульшового суглоба

Для глибшого розуміння патології потрібно мати уявлення про анатомічну будову суглоба.

Тазостегновий суглоб складається з двох кісток — стегнової та тазової. Звичайно головка стегнової кістки більш ніж наполовину входить у вертлюжну западину і щільно їй відповідає. Суглобові поверхні вкриті хрящовою тканиною, що забезпечує значну рухливість. Рухи забезпечуються зв’язками і м’язами, що оточують суглоб.

Етіологія

Асептичний некроз головки стегнової кістки має множинні причини. Основні фактори, що сприяють його виникненню, — це стани, які порушують мікроциркуляцію в зоні суглоба:

• тривалий прийом кортикостероїдів;
• травми ТБС, вивихи або підвивихи;
• зловживання алкоголем і тютюнопаління;
• опромінення;
• сукупні системні захворювання, які викликають погіршення мікроциркуляції.

На замітку!

Іноді причину некрозу виявити не вдається — тоді його називають ідіопатичним некрозом головки стегна.

Травми суглоба, включаючи вивихи та підвивихи, можуть спричинити розрив або компресію судин, які живлять головку стегна, що веде до часткового або повного припинення кровопостачання цієї ділянки.

Довготривале застосування кортикостероїдів, зловживання алкоголем, куріння та радіаційне вплив токсично впливають на судини, змінюючи їх структуру і погіршуючи функцію.

Некроз суглобів – що це таке

Порушення кровопостачання є основою патогенезу асептичного некрозу кульшового суглоба. Після впливу етіологічного фактора в зоні суглоба відбувається різке зменшення або повне припинення притоку крові до ділянки головки стегна. Чим більша судина ушкоджена, тим ширша область кістки залишається без кровопостачання.

В ішемізованій ділянці головки стегна починається загибель кісткових клітин — некроз. Навколо вогнища формується зона набряку і активізуються репаративні процеси, спрямовані на відновлення кісткової структури. Однак через значні порушення мікроциркуляції репарація слабка: кісткова тканина відновлюється повільніше, ніж руйнується. З часом руйнівні процеси переважають, що призводить до збільшення некротичного осередку і появи нових зон некрозу.

На замітку!

Некротичні ділянки втрачають здатність забезпечувати нормальну роботу суглоба — виникають мікротріщини та мікропереломи. Щільність кістки помітно знижується, що спричиняє дегенеративні зміни гіалінового хряща на суглобовій поверхні головки стегна. Пошкодження хряща призводить до порушення функції суглоба.

Класифікація

За МКХ-10 асептичний некроз головки кульшового суглоба позначено кодом М87 і охоплює такі категорії:

• ідіопатичний асептичний некроз кісткової тканини;
• медикаментозний остеонекроз;
• остеонекроз, що розвинувся після травми;
• інший вторинний остеонекроз;
• інший остеонекроз;
• неуточнений остеонекроз.

За поширеністю ураження головки стегна розрізняють такі форми асептичного некрозу:

• периферична форма — вражається зовнішня частина головки стегна, тобто підхрящова зона;
• центральна форма — некроз охоплює центр головки стегна;
• сегментарна форма — уражена ділянка має конусоподібну форму;
• повне ураження головки. При цій формі високий ризик залучення до процесу шийки стегнової кістки.

Симптоми

Ознаки асептичного некрозу головки стегнової кістки можуть з’явитися впродовж кількох днів при раптовому припиненні кровопостачання ТБС. У тому випадку, якщо є довгостроково існуючий низький кровотік в тканинах ТБК, клінічні прояви асептичного некрозу можуть з’явитися лише через кілька місяців.

Аваскулярний некроз головки стегна має типові симптоми, інтенсивність яких залежить від стадії захворювання. До них належать:

• болі;
• атрофія м’язів;
• обмеження рухливості суглоба;
• вкорочення кінцівки;
• кульгавість.

Важливо!

Біль у суглобі — перша ознака хвороби, оскільки при порушенні кровопостачання підвищується внутрішньокістковий тиск, що й спричиняє болючі відчуття. Якщо відбулося різке припинення надходження крові, то біль виражений сильно з перших днів захворювання. При хронічній ішемії больові відчуття наростають поступово.

Атрофія м’язів типова для тривалої ішемії: через порушення доставки кисню м’язи погано живляться, їх активність знижується і з часом розвиваються атрофічні зміни. При раптовому початку остеонекрозу атрофія приєднується дещо пізніше через обмеження рухів і недостатнє харчування, але іноді може виникнути некроз м’язи стегна.

Обмеження рухливості суглоба і вкорочення кінцівки пов’язані з патологічною деформацією хряща, що порушує роботу суглоба і сприяє подальшому руйнуванню кістки. Зміна довжини кінцівки викликає кульгавість. Іноді можливе формування асептичного некрозу колінного суглоба.

Залежно від інтенсивності симптомів розрізняють такі клінічні стадії аваскулярного некрозу головки стегнової кістки:

1. Виявляється помірним больовим синдромом, що посилюється після навантаження; періодично виникають нічні болі. Біль може іррадіювати в пах. М’язи можуть бути атрофовані. Рухи в суглобі залишаються вільними. На рентгені змін зазвичай немає, проте сцинтиграфія та МРТ виявляють ранні ознаки захворювання.
2. Стадія імпресійного перелому — виникає інтенсивний біль, що посилюється при навантаженні і може не зникати в спокої. Часті нічні загострення. Біль іррадіює в область паху і колінний суглоб. Кругові рухи в суглобі обмежені. Відзначається атрофія стегнових і сідничних м’язів. З’являються перші рентгенологічні ознаки. Пацієнт щадить ногу при ходьбі, виникає кульгавість.
3. Стадія секвестрації з розвитком вторинного артрозу — характеризується вираженим болем, який трохи зменшується у спокої. Рухи в суглобі значно обмежені, є згинально-призводячі контрактури. Можлива атрофія м’язів гомілки, що приводить до функціонального вкорочення ноги. Є кульгавість при ході та стартові болі. На рентгенограмі виражені зміни.
4. Стадія руйнування головки — постійний біль у кульшовому суглобі. Рухи практично відсутні, може розвинутися сколіоз. Виражені контрактури та формування патологічних установок стегна. Виникає функціональне вкорочення кінцівки. Хода порушена, присутня кульгавість, часто потрібне використання допоміжних засобів — тростини або милиць.

Діагностика

Діагностика асептичного некрозу головки стегнової кістки у дорослих ґрунтується на загальному огляді, аналізі скарг, лабораторних та інструментальних методах обстеження.

Аналізуючи скарги, враховують інтенсивність больового синдрому, його локалізацію, іррадіацію та можливість самостійного затихання. Під час фізикального огляду визначають обмеження рухливості в суглобі, оцінюють стан м’язів і характер ходи пацієнта.

До основних інструментальних методів, що допомагають виявити захворювання, відносяться:

• рентген;
• сцинтиграфія;
• КТ;
• МРТ.

Стандартним методом обстеження є рентгенограма ТБС у двох проекціях — прямій та бічній. За рентгенологічними даними визначають стадію процесу. Виділяють такі стадії:

1. Ознак асептичного некрозу на рентгені немає. Форма головки стегна не змінена. Іноді помітні осередки остеопорозу або остеосклерозу. Суглобова щілина не змінена.
2. Виявляються ділянки некрозу головки стегна, що призводять до склерозу або кіст у субхондральній зоні. Вогнища мають округлу або овальну форму зі склерозованими контурами. Поверхневий гіаліновий хрящ головки стегнової кістки вкрита тріщинами. Є імпресія кістки (зминання). Суглобова щілина розширена. Вертлюжна западина без патології.
3. З’являється імпресійний перелом частини головки стегна під гіаліновим хрящем і розвиток початкового колапсу суглоба. Контур головки стегна стає нерівним. Суглобова щілина нерівномірна. По краях вертлюжної западини формуються остеофіти — кісткові розростання.
4. Колапс субхондральної кістки та виражена нерівність поверхні головки стегнової кістки. Внутрішня структура губчастого речовини може залишатися без змін, секвестрація не проглядається. Вертлюжна западина патологічно змінена, плоска, по краях — остеофітні розростання.
5. Спостерігаються вторинні зміни у вигляді деформуючого артрозу. Форма головки змінена — вона коротка і широка. Можливий колапс усієї головки. Суглобова щілина звужена, є остеофіти вертлюжної западини.

На замітку!

Якщо рентгенологічних змін в кістках не видно, але клінічна картина вказує на захворювання, для встановлення діагнозу необхідні додаткові методи, такі як сцинтиграфія, КТ або МРТ. Ці дослідження дозволяють виявити зміни в головці стегнової кістки навіть на початковій стадії.

Пояснити особливості недуги та визначити, який метод діагностики і схему терапії необхідно застосувати, може тільки кваліфікований фахівець — лікар травматолог-ортопед.

Лікування

Лікування некрозу головки кульшового суглоба комплексне. Вибір терапевтичного підходу визначається клінічною та рентгенологічною стадією захворювання.

Початкові стадії захворювання піддаються консервативній терапії, проте при прогресуванні стану доводиться вдаватися до хірургічного лікування.

До медикаментів, що застосовуються в консервативній терапії, належать:

• Судинні препарати — покращують мікроциркуляцію в області суглоба; можуть застосовуватися перорально, внутрішньом’язово або внутрішньовенно. Спосіб введення і дози залежать від стадії захворювання.
• Регулятори обміну кальцію — бісфосфонати, які сприяють відновленню кістки й перешкоджають виведенню кальцію; потребують тривалого прийому.
• Препарати кальцію — запобігають дефіциту кальцію в кістках і підвищують їх міцність.
• Хондропротектори — сприяють відкладенню кальцію в кістці, знижують місцеве запалення і біль, стимулюють відновлення хрящової і кісткової тканини; застосовуються курсами залежно від стадії захворювання.
• Вітамінні засоби.
• Нестероїдні протизапальні препарати — зменшують больові відчуття та сприяють купіруванню місцевого запального процесу.

Відгуки пацієнтів про консервативне лікування свідчать, що ранній початок терапії дозволяє довго зберігати функцію суглоба і відкласти операцію на тривалий час.

Відгук

З діагнозом некроз кульшового суглоба живу вже три роки. На щастя, вчасно звернулась, і лікування здійснюю медикаментозно.

Ольга, Воронеж

Можливе проведення фізіотерапевтичних процедур, лікувальної фізкультури та гімнастики при некрозі. Комплекс процедур і вправ призначається фахівцем і проводиться під його контролем.

Важливо!

Народні методи можуть поліпшити мікроциркуляцію і зменшити больовий синдром, але не слід їх використовувати як основний спосіб лікування. Народні засоби мають бути доповненням до основної терапії.

Хірургічне лікування показане при неефективності консервативної терапії. До оперативних втручань при асептичному некрозі головки стегнової кістки відносять:

• тунельну декомпресію (тунелізація);
• пересадку кістково-м’язового трансплантата;
• межвертельну остеотомію;
• артродез;
• артропластику;
• ендопротезування кульшового суглоба.

Відгук

Лікую некроз кульшового суглоба вже п’ять років. Вартість препаратів, особливо хондропротекторів, зазвичай висока. Але відстрочити операцію поки вдається.

Михайло, Тамбов